各病棟毎に専任薬剤師１名を配置し、ベッドサイドで入院時の持参薬やアレルギー確認、薬歴に基づく服薬指導や副作用モニタリング、医師・看護師などへの医薬品情報提供、病棟の薬品管理などを行なっています。さらに、各診療科のカンファレンス・回診へチーム医療の一員として参加することで処方設計や安全管理に努めています。

また、病棟薬剤師と医薬品情報担当者で定期的にカンファレンスを行ない、薬学的問題点についてディスカッションを行ない、有益な情報は電子カルテ端末で全薬剤師が情報共有できる環境を整備しています。

当院の外来処方は原則院外処方となっており、主に入院患者さんのお薬を調剤しています。薬物治療の質の向上のために、院内処方せんに患者さんのアレルギー情報や必要な検査値を印字し、監査に利用しています。これにより禁忌薬剤の投与防止、腎機能に応じた投与量の適正化等に取り組んでいます。

処方監査ではオーダされた処方内容について、重複投与、相互作用、患者さんの状態に応じた投与量などについて確認しています。計数調剤には携帯情報端末（PDA）を活用しており、薬剤のPTP包装シートに印字されているバーコードをPDA端末で読み取ることで、取り揃えた薬剤と処方内容を照合することができ、薬剤の取り違い防止に取り組んでいます。

抗凝固薬や経口抗がん剤などのハイリスク薬では、検査値やレジメンなど必要事項を事前にチェックして調剤しています。

処方監査ではオーダされた処方内容について、検査値、年齢、体重など様々な状況を考慮し、処方された注射薬の投与量、投与速度、投与経路、配合変化、投与期間などの確認などを行なっています。

また、薬剤の取り違いや規格違いなどを防ぐために、携帯情報端末（PDA）を利用した薬剤照合システムを活用しています。注射薬の払出は、患者さん毎に１日分、１回施用量の単位でセットして行っており、病棟における看護師の注射薬の取り揃え業務の軽減につながっています。また、注射薬の調製に注意が必要な薬品に関しては資料を添付し看護師へ情報提供を行なっています。

安定性や経済的な問題で市販されていない点眼薬、外用薬、消毒薬などを院内で調製しています。

調製前に配合変化や投与速度、組成などを確認し、無菌室において調製を行なっています。

院内で登録されたレジメンに基づき、事前に処方内容をチェックし、調製当日には検査値など投与基準を満たしているか確認後、安全キャビネット内で調製を行なっています。

さらに、コンピューターシステムでバーコードを利用した重量監査システムを導入し人為的なミスを防止する体制を確立しています。

薬についての情報収集（新薬情報、副作用情報など）を行い、他の診療スタッフへ最新の情報提供を行なっています。特に緊急安全性情報など重要性の高い情報は迅速に情報提供するよう心がけています。また、医薬品に関する情報は、電子カルテ端末から閲覧ができる環境を整備しています。

医薬品の情報を伝えるため、情報誌「DRUG INFORMATION」や医薬品の安全使用を目的とした「Drug Saefty News」を定期的に発行しています。

有効域が狭く中毒域と近い薬物については、血中濃度を測定して投与中の血中濃度が有効域に維持されるよう、患者さん個々の投与量の確認や投与設計を行なっています。

薬事委員会で採用承認・中止された薬剤の購入管理などを行なっています。また、採用薬剤の使用状況に応じた購入医薬品の包装単位の変更、病棟在庫薬の使用期限管理、安定な医薬品の供給のため、適正在庫および保管管理などを行なっています。

現在は外来化学療法室で治療を受ける患者さんを中心に、服薬指導や副作用マネジメント、疼痛コントロールなど薬物療法のサポートを行なっています。また、自己注射薬や吸入薬など、患者さんがスムーズに自宅での治療が始められるように手技の指導も行っています。

入院支援センターにおいて、手術予定の患者さんを対象*に入院前面談を実施しています。面談では普段飲んでいる薬だけでなく、これまでの副作用・アレルギー歴、サプリメントの使用歴などを確認しています。また、必要に応じて服薬アドバイスや休薬の説明を行い、地域のかかりつけ薬局と連携し情報共有することで、患者さんに安心かつ安全に手術を受けていただけるように心がけています。

その他、面談で得た情報は、病棟薬剤師と共有することにより入院時に的確な薬学的介入が行えるよう努めています。

(*外科、整形外科、呼吸器外科、泌尿器科、心臓血管外科、乳腺・内分泌外科における入院手術予定患者)

当院では多種多様な医療スタッフがチームを組み、各々の専門性を発揮しながら連携し、患者さんにとって最も効果的な治療方針の提供に努めています。薬剤師も以下の各チームのメンバーとして、カンファレンスやラウンドに定期的に参加するなど積極的に参画しています。

• ・がん化学療法 （副作用マネジメント）
• ・緩和ケア （がん性疼痛や慢性疼痛など疾患による苦痛の緩和）
• ・感染制御・抗菌薬適正使用推進 （院内での感染症の発症予防対策、感染症診療のサポート）
• ・栄養サポート （栄養状態の改善と管理）
• ・褥瘡対策 （褥瘡の予防や治療）
• ・認知症・せん妄対策 （入院中のせん妄予防）

また、糖尿病教室や心臓リハビリカンファレンスにも積極的に参画し、慢性疾患の患者指導も他職種と連携して行っています。

治験は健常人や患者さんを対象に薬の有効性や安全性を確認する試験のことです。治験薬は製薬会社から交付され治験薬管理者によって管理されています。治験審査委員会の開催や治験薬の払出しを行い、治験コーディネーターと連携し事務的総合管理を担っています。

早期より薬剤科内業務だけでなく、病棟での臨床業務にも従事することで多角的な思考力を身につけられるようにしています。また、薬剤科内勉強会や院内での研修会でもスキルアップにつながる環境が整備されています。

当院では以前より見学型ではなく参加型の実務実習を実践してきました。特に、担当薬剤師の指導のもと学生が実際に患者さんを担当し、病棟薬剤業務を通じて症例発表を行なう臨床指向型の実習に力を入れています。

また、各部署の薬剤師による講義も取り入れ充実した内容で、学生から評価されています。